Pudendal Nöralji terimi genel olarak Pudendal sinirin anatomik izlediği yol içinde sıkışması durumundan ortaya çıkan patolojik bir ağrıyı ifade etmektedir. Bu nedenle genellikle Pudendal sinir sıkışması Pudendal Nöralji olarak de ifade edilmektedir. Pudendal sinir sıkışması nadir görülen, ayrıca uzun süre net teşhis konulamadığı için sıklığı tam olarak bilinemeyen bir durumdur.
Teşhis için, kesin sorunu ortaya çıkartacak net bir teşhis yöntemi yoktur. Bunun diğer bir anlamı da, klinik bulgular, hastanın hikayesi ve şikayetlerini tarifi, yapılan yardımcı muayeneler ve teşhis yöntemlerinin bulguları hep birlikte yorumlanarak tanıya gidilir. Bu elde edilen bulguların hepsi “Nantes” kriterleri adı verilen kriterlerin ışığında sonuçlandırılır ve teşhise varılır. Bu teşhise varma asıl temelde hastanın hikayesi, tarifi ve muayene bulgularına dayanmaktadır. Net teşhisi koyduracak bir EMG, MRI ya da benzeri bir tetkik yöntemi bulunmamaktadır.
Patoloji:
Zor doğum, leğen kemiği içindeki organların geçirilmiş ameliyatları, bisiklete binme ya da genç yaşta atletik sporları yapma (halter gibi) Pudendal sinir üzerinde sıkışmaya ya da gerilmeye nedeniyle fonksiyon kaybı olur ve bu klinik belirti olarak öncelikle ağrıya enden olur. Kalıcı fonksiyon kaybı (yani sıkışma giderildikten sonra da sıkıntının devam etmesi) oldukça nadir görülür.
Yukarıda belirtildiği gibi Pudendal Sinir Sıkışması, gebelik, zor doğum, pelvik alandaki cerrahi sonrası yapışıklıkların gelişmesi, kazalar (kalça üstüne düşme, leğen kemiğine zarar veren travmalar), kalçaya vurma, cerrahi sırasında oluşan komplikasyonlar ve genç yaşta ağırlık çalışma ya da bisiklet gibi sporların aşırı ve uzun süre yapılması etkenlere bağlı gelişebilmektedir. Resim-1’deki anatomik resimde gösterildiği gibi Pudendal sinir, leğen kemikleri arasındaki Sakrospinoz bağ ile Sakrotuberoz bağ arasından geçerken bu bağların arasındaki boşluğun, yukarıdaki nedenlerden dolayı, daralması neticesinde sıkışmaktadır. Çok nadiren leğen kemiği içindeki tümöral kitlelere bağlı olarak sinir sıkışması olabilmektedir. Pelvik tümör (en sık görülen tümör tipi büyük sakrokoksigeal teratom) ya da pelvik tümörün cerrahisine bağlı sinirde kalıcı hasar gelişebilir.
Figure-1: PNE between sacrospinous and sacrotuberous ligaments[/caption]
Pudendal Sinir Sıkışması
Pudendal Sinir Sıkışması, Alcock Kanal Sendromu adıyla da bilinmektedir ve leğen kemiği içinde seyreden pudendal sinirin, leğen kemiğinin alt destek dokularını oluşturan kaslar, bağlar ve kemik yapıları arasındaki kanallar ve tünellerden geçerken sıkışması veya basıya uğraması ile, leğen kemiği bölgesindeki organlarda ve/veya pudendal sinirin ulaştığı dokularda (kadında vajen, klitoris/erkekte testis torbası, penis ve uretra, anüs çevresi) ağrı ile kendisini göstermektedir.
Pudendal sinir en sık (%70) sakrospinöz ve sakrotuberöz ligamentler arasında sıkışarak 1. sinirde yapısal bozukluğa ve ağrıya neden olurlar. Pudendal Sinir Alcock kanılına girerken sıkışabilir 2. Ayrıca Alcock kanalı içinde de sıkışabilir 3 (%20)
Pudendal Sinir Sıkışması
Pudendal Nöralji terimi genel olarak Pudendal sinirin anatomik izlediği yol içinde sıkışması durumundan ortaya çıkan patolojik bir ağrıyı ifade etmektedir. Bu nedenle genellikle Pudendal sinir sıkışması Pudendal Nöralji olarak de ifade edilmektedir. Pudendal sinir sıkışması nadir görülen, ayrıca uzun süre net teşhis konulamadığı için sıklığı tam olarak bilinemeyen bir durumdur.
Teşhis için, kesin sorunu ortaya çıkartacak net bir teşhis yöntemi yoktur. Bunun diğer bir anlamı da, klinik bulgular, hastanın hikayesi ve şikayetlerini tarifi, yapılan yardımcı muayeneler ve teşhis yöntemlerinin bulguları hep birlikte yorumlanarak tanıya gidilir. Bu elde edilen bulguların hepsi “Nantes” kriterleri adı verilen kriterlerin ışığında sonuçlandırılır ve teşhise varılır. Bu teşhise varma asıl temelde hastanın hikayesi, tarifi ve muayene bulgularına dayanmaktadır. Net teşhisi koyduracak bir EMG, MRI ya da benzeri bir tetkik yöntemi bulunmamaktadır.
Patoloji:
Zor doğum, leğen kemiği içindeki organların geçirilmiş ameliyatları, bisiklete binme ya da genç yaşta atletik sporları yapma (halter gibi) Pudendal sinir üzerinde sıkışmaya ya da gerilmeye nedeniyle fonksiyon kaybı olur ve bu klinik belirti olarak öncelikle ağrıya enden olur. Kalıcı fonksiyon kaybı (yani sıkışma giderildikten sonra da sıkıntının devam etmesi) oldukça nadir görülür.
Yukarıda belirtildiği gibi Pudendal Sinir Sıkışması, gebelik, zor doğum, pelvik alandaki cerrahi sonrası yapışıklıkların gelişmesi, kazalar (kalça üstüne düşme, leğen kemiğine zarar veren travmalar), kalçaya vurma, cerrahi sırasında oluşan komplikasyonlar ve genç yaşta ağırlık çalışma ya da bisiklet gibi sporların aşırı ve uzun süre yapılması etkenlere bağlı gelişebilmektedir. Resim-1’deki anatomik resimde gösterildiği gibi Pudendal sinir, leğen kemikleri arasındaki Sakrospinoz bağ ile Sakrotuberoz bağ arasından geçerken bu bağların arasındaki boşluğun, yukarıdaki nedenlerden dolayı, daralması neticesinde sıkışmaktadır. Çok nadiren leğen kemiği içindeki tümöral kitlelere bağlı olarak sinir sıkışması olabilmektedir. Pelvik tümör (en sık görülen tümör tipi büyük sakrokoksigeal teratom) ya da pelvik tümörün cerrahisine bağlı sinirde kalıcı hasar gelişebilir.
Pudendal Sinir Sıkışması
Pudendal Sinir Sıkışması, Alcock Kanal Sendromu adıyla da bilinmektedir ve leğen kemiği içinde seyreden pudendal sinirin, leğen kemiğinin alt destek dokularını oluşturan kaslar, bağlar ve kemik yapıları arasındaki kanallar ve tünellerden geçerken sıkışması veya basıya uğraması ile, leğen kemiği bölgesindeki organlarda ve/veya pudendal sinirin ulaştığı dokularda (kadında vajen, klitoris/erkekte testis torbası, penis ve uretra, anüs çevresi) ağrı ile kendisini göstermektedir.
Resim-2: Pudendal sinir en sık (%70) sakrospinöz ve sakrotuberöz ligamentler arasında sıkışarak 1. sinirde yapısal bozukluğa ve ağrıya neden olurlar. Pudendal Sinir Alcock kanılına girerken sıkışabilir 2. Ayrıca Alcock kanalı içinde de sıkışabilir 3 (%20)
Bu patolojide pudendal sinir sıklıkla
Sakrospinoz ile Sakrotuberöz bağların arasından geçerken sıkışmış olabilir (%70)
Pudendal kanal da denilen, Alcock Kanalı içinden gerçeken sıkışmış olabilir (%20)
Sakrotuberoz bağın falsiform yapısının gerilmesini ve siniri de germesi ile pudendal sinir ve dalları gerilebilir.
Pudendal sinirin seyrettiği yolun diğer herhalgi bir bölgesinde ya da dallarında sıkışma ya da gerilme olabilir
Gençlik yıllarında yapılan ağır bisiklet egzersizi (özellikle uygun olmayan bisiklet selesinin yarattığı basınçlarla) ve halter gibi ağırlık kaldırılması ile yapılan sporlarda sakrospinoz bağın bağlandığı iskial çıkıntı denilen kemik bölgesinde uzama ve kalınlaşma ve buna bağlı sakrospinoz bağda kalınlaşma ve sertleşme sonucu sinire baskı meydana gelebilir. Pudendal Sinir Sıkışması’na neden olan en sık nedenler:
Tekrarlayan mekanik travmalar (aylar ya da yıllar boyu uzun süre bisiklete binmek gibi)
Leğen kemiği bölgesinde olan travma
Leğen kemiği içindeki organların cerrahisi sırasında sinirde etkilenme olması
Leğen kemiği içindeki tümör ya da kitle yapılarının basısı ile
Periferik nöropatiye yol açan herhangi bir durumda (diabet, vaskülit gibi)
Ağır gebelik, zor doğum, kronik kabızlık sonucu sinirde uzun süreli basının olması Pudendal Sinir Sıkışması sonucu meydana gelen sinir kaynaklı bu ağrıya Pudendal Nöralji de denilmektedir. Nedeni çok farklı olan ancak yarattığı şikayetlerden dolayı çok benzerlik gösteren, erkeklerde Kronik Prostatit ya da kadınlarda Ýnterstisyel Sistit (ya da diğer adıyla Ağrılı Mesane Sendromu) ile ayrıcı tanının dikkatli yapılması gereklidir.
Pudendal sinir sıkışmasındaki belirtiler erkeklerde kronik prostat iltihabının belirtilerine benzediğinden günümüzde genellikle prostat iltihabı yani kronik prostatit olarak tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Kronik prostatit genellikle prostat salgısında hiç iltihap hücresi olmayan ve kronik pelvik ağrı sendromu olarak tipte görülmektedir. Bu nedenle bu hastalara genelde devamlı ve uzun süreli antibiotik tedavisi almaktadırlar. A.B.D. de yılda 7.8 milyon doktor muayenesini kronik prostat iltihabı belirtileri oluşturmaktadır ve bu hastaların %95’inde infeksiyon yani iltihabı yapan mikrop tespit edilmez. Oysa ki bu hastalar devamlı antibiotiklerle tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Kronik prostat iltihabı olarak düşünülen birçok hastada altta yatan sebep Pudendal Sinir Sıkışması olabilir. Erkekte penis, testis torbası, kasıklar ve makat bölgesine dağılan bu sinir üzerindeki sıkışıklığın giderilmesi ile ömür boyu ağrıdan tümüyle kutruma imkanı vardır. Bu nedenle bu belirtilerle, uzun yıllar kronik prostat iltihabı düşünülerek tedavi edilen ve fayda görmeyen erkeklerin detaylı incelenmesine ve bu sinirdeki sıkışıklığın olup olmadığının değerlendirilmesi önemlidir.
Kadınlarda da durum pek farklı değildir. Burada da kronik ağrılı mesane sendromu olarak da bilinen interstisyel sistitin klinik belirtileri ile Pudendal Sinir Sıkışması belirtileri çok benzerdir ve bu hastalar yıllarca interstisyel sistit düşüncesi ile tedavi edilirler ancak iyileşmeleri olamamaktadır. Kadınlarda kasıklarda, makat bölgesinde, mesanede ağrı ve sistit belirtileri gibi sık idrara çıkma, idrarını yapınca rahatlayamama, en ufak idrar hissinde ağrı nedeniyle idrarı boşlatma zorunluluğu hissetme ve bu nedenle devamlı idrara çıkma ve idrarda yanma sıklıkla karşılaşılan belirtileridir. Bu belirtiler ilk planda interstisyel sistit öngörüsüyle tedavi edilmektedir. Halbuki bu şikayetlere ve belirtilere neden olan Pudendal Sinir üzerindeki baskının kaldırılması ile hastalar tümüyle rahatlayabilirler.
