Pudendal sinir sıkışması tanısında hangi teşhis yaklaşımı ve tanı yöntemleri kullanılabilir?

Pudendal Sinir’in köken aldığı kuyruksokumu kemiği (sakrum) ve çevresindeki yapıların anatomik yeri nedeniyle birçok uzmanlık branşının ilgisine girmektedir. Bu nedenle kronik pelvik ağrılı hastaların büyük bölümü teşhis konulmadan önce birçok jinekolog, ürolog, gastroenterolog, nörolog ve ağrı uzmanlarına gitmişlerdir. Pudendal Nöralji çok sık görülen bir durum olmamasına rağmen, çok az bir hasta grubunda kısa sürede doğru şekilde teşhis edilir.

Üzücü olan, pudendal sinir sıkışması, pudendal nöralji sorunu olan hastaların altta yatan bu nedeni halen medikal sistem içinde sorunlarına yanıt ve çözüm aramaktadır. Tüm dünyada, bu hastaların çoğu üst üste yanlış teşhislerle uygun olmayan tedaviler ve gereksiz cerrahilere maruz kalabilmektedir. Bu ek olarak, maalesef birçok hasta da, doktorları tarafından ağrılarla yaşamaya alışması gerektiği telkini ile yıkılmakta, bazıları da psikiatriste yönlendirilmektedir.

Pudendal Sinir Sıkışması Sendromu temelde klinik teşhisi

Hikayesi
Karakteristik klinik belirtilerin tespit edilmesi, arttıran ve azaltan faktörlerin belirlenmesi
Belirtilerin ve semptomların tipik lokasyonlarına dayanarak konulmaktadır…
Pudendal Sinir Sıkışması tanısında kesin teşhisi koyduran bir test, röntgen bulgusu ya da EMG testi yoktur. Tanı klinik belirtilerin ve hastanın hikayesinin iyi değerlendirilmesi ile konmaktadır.
Hikaye ve Muayene Bulguları:
Hikayeniz nedir? Ağır spor yapıyor musunuz? Kaza, travma, leğen kemiği içinde cerrahi, vajinal zor doğum geçirdiniz mi? Uzun süreli oturmak zorunda mı kalıyorsunuz? Çektiğiniz ağrı Pudendal Sinir tarafından uyarılan bölgelerde mi? Bu bölgelerdeki ağrılarınız doktorun muayenesi sırasında dokunmak ya da bastırmakla artıyor mu?

Vajinal muayene ya da rektal muayenede ağrınızda şiddetlenme oluyor mu?
“Skin Rolling Test” adı verilen test oldukça önemli klinik bulguyu sağlamaktadır (Resim-1). Eğer ağrı oluyor ya da artıyorsa bu Pudendal Sinir basısını düşündürmektedir.

Resim-1: Skin Rolling Test (Cilt Yuvarlama Testi) değerlendirmede önemli bir yere sahiptir.

Leğen kemiği içinde sinirlere bası yaparak ağrıya neden olan kitle ve benzeri lezyonların olup olmadığını ortaya koymak için bilgisayarlı tomografi ya da pelvik MR tetkiki yapılması önemlidir. Bazı özel sinir iletim değerlendirmeleri (elektrofizyolojik testler) teşhiste bilgi verebilir.

Ancak bu testlerin kesin teşhiste veya pudenal sinir sıkışıklığının olmadığını söyleyebilme gibi özelliği yoktur. Pudendal sinir çevresine lokal anestezik maddeler ile uygulanan “sinir blok”u, eğer blok yapıldıktan sonra belirtilerde ve ağrıd tümüyle geçme söz konusu ise bu hastalarda teşhisi desteklemektedir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRI)
Sıklıkla pudendal sinir konusunda ekspert olan doktorlar MRI ile bu bölgede ağrıya neden olabilecek tümör, spinal anormalikleri dışlamak için bu tetkiki istemektedir. BT ve MRI görüntülemeler pudendal siniri gösteremez. Ancak ağrıya neden olabilecek ve sinire basıyor olan lezyonların var olup, olmadığını göstermek için önemlidir.

Elektrofizyolojik testler: ENMG ve PNMLT
PNMLT (Pudendal Nerve Motor Latency Test), EMG testine benzer, ve sinirdeki ileti hızını ölçen, bir elektrofizyolojik testtir. Bu test, Nörologlar tarafından yapılmaktadır. Bütün nörologlar bu testi yapabilecek aletlere sahip olmayabilir. PNMLT’te pudendal sinir vajina ya da rektuma özel bir eldiven ile (Resim-3) yerleştirilen bir elektrod ile elektriksel olarak uyarılır. Bu verilen uyarının sinirdeki iletim hızı, sinirin ucundaki perine kaslarına yerleştirilmiş olan elektrodlardan kaydedilir. BU ileti hızı ölçülür. Eğer sinirdeki ileti hızı, normale göre, yavaşlamış ise sinirdeki sıkışıklıktan ya da siniri harabiyetinden bahsedilir.

Resim-3: PNMLT testinin yapmada kullanılan ve pudendal sinir bölgesine elektrik uyarısını verdiğimiz eldivene yüklü elektrod (St Mark Elektrodu)

PNMLT sadece sinirdeki motor fonksiyonu test eder ve değerlendirir. Asıl ağrıyı ileten duysal sinir liflerinin testi değildir.
Anormal test sonucu pudendal sinirin etkilendiğini düşündürür, ancak normal olması pudendal nöraljiyi dışlamaz. Zira sinirdeki sıkışmaya ve basıya rağmen, bu sıkışmanın bulunduğu dönemde sinirde duyu iletisinde sıkıntı varken, motor fonksiyonları henüz etkilenmemiş olabilir.
Pudendal sinir blokajı:
Tanı koydurucu “sinir bloğu” ya da “sinir blokajı” terimini ile ifade edilmek istenen: çok ince ve uzun iğne kullanılarak sinir etrafına yapılan lokal anestezi ilaç ile sinirin baskı altında kalması neticesinde gelişen ağrının uyuşturularak azaltılmasıdır. “Blok” genellikle sakrospinoz bağ ve sakrotuberoz bağ arasındaki sinirin sıkıştığı iskial kemik çıkıntısı bölgesine uygulanır ve bunun için parmak ile bu bölge kontrol edilerek kalça kaslarının arasından iğne yapılır. Her iki tarafa da “blok” uygulanması gereklidir. Lokal anestezik maddenin etki süresince, ağrının kaybolması ya da azalması pudendal sinirin bir seviyesinde sıkışmanın var olduğunu düşündürür. Sinir blokajı hem teşhis koyma, hem de tedavi etme yönünde kullanılabilir. Tedavi amacıyla lokal anestezi ile karıştırılmış kortizol (sinir çevresindeki ödemi ve iltihabi reaksiyonu gidermek için) sinir çevresine uygulanabilir.

Sinir blokajı ile kısa bir sürede olsa ağrıda anlamlı iyileşme söz konusu ise sizde pudenal nöraljinin olduğu anlamı çıkmaktadır. Ancak pudendal sinir blokajı diğer başka nedenlerce de oluşan pudendal ağrının azalmasını da sağlayacağından, pudendal sinir sıkışmasının tek teşhis yöntemi değil, teşhis yöntemlerinden birisidir. Parmak kontrolü ile yapıldığında ağrının azalmaması söz konusu olabilir. Ancak uygulaması çok kolay olduğundan ve rahat uygulanabilmesi nedeniyle ilk olarak bu şekilde uygulanması söz konusudur. Diğer yandan pudendal sinir gibi çok ince ve ufak sinirlerin izlediği yol kişiden kişiye göre vücudun farklı tipolojisi nedeniyle ufak farklılıklar gösterebilir. Bu nedenle kalçadan sinirin etrafında gönderilen iğnenin vücuda tam nereden yerleştirileceği, ne kadar derinliğe kadar ilerletileceği ve hangi açıyla ilerletileceğini planlamak gerekir. Eğer bu işlem basit şekilde parmak kontrolü ile yapılamıyorsa röntgen cihazı altında, MRI ya da BT kılavuzluğuna kontrollü şekilde yapılabilir.

Bu görüntüleme yöntemleri yardımıyla iğne ucu sinirin bulunduğu bölgeye daha doğru bir oranda yerleştirilebilir. Ancak oldukça zor ve organizasyon gerektirdiğinden dolayı ciddi bir zaman ayarlaması gerektirmektedir. Diğer yandan bu tekniklerin kılavuzluğunda dahi iğne ucunun sinir çevresine istenilen şekilde yerleştirilmesinde sıkıntılar olabilir. İki ana injeksiyon uygulama bölgesi vardır: Sakrospinoz bağın içine uygulanabilir, ki bu iskial kemik çıkıntısına tekabül eder. İkinci olarak Alcock kanal bloğu amacıyla sakrotuberoz bağ ve internal obturator kas aponevrozu içine injeksiyon uygulanır.

Nadir olarak injeksiyon uygulanması, birkaç hafta içinde sonlanacak nitelikte, ağrıda artışa neden olabilmektedir. Çok nadir hastada sinir blokajı sonrasında ağrının kalıcı olarak artışı da maalesef görülebilmektedir. Bunun nedeni siniri iğne tarafından oluşan reaksiyon sonucu ya da ilacın yaptığı reaksiyon sonucu etkilenmesinden kaynaklanıyor olarak düşünülmektedir.

Eğer yapılan injeksiyon sonrası ağrınızda azalma ya da geçme söz konusu ise pudendal sinirdeki sorun ağrınızın kaynağıdır denilebilir.
Eğer injeksiyon sonrasında ağrıda her hangi bir azalma ya da geçme yoksa, iki olasılık söz konusu olabilir:
Ağrı pudendal sinir kaynaklı değildir.
ya da
Doktor, yeterli etkiyi sağlayacak nitelikte, pudendal sinir çevresine yeterince yakın injeksiyon uygulayamamıştır
Pudendal sinir blokajından sonra pudendal sinir çevresindeki lokal anestezi etkisi perine, anüs çevresi, klitoris ya da penisin muayenesindeki his kaybı ve uyuşmanın test edilmesi ile de değerlendirilebilir. Pudendal sinir çevresine yapılan blokaj, yakında yer alan siyatik siniri de nadiren de olsa etkileyebilir. Bu etki olursa, yaklaşık 24 saat süren ve sonra geçen, o taraf bacağının yürüme de zorlanma hissi meydana gelebilir.

Pudendal sinir blokajından sonra pudendal sinir çevresindeki lokal anestezi etkisi perine, anüs çevresi, klitoris ya da penisin muayenesindeki his kaybı ve uyuşmanın test edilmesi ile de değerlendirilebilir.

Pudendal sinir çevresine yapılan blokaj, yakında yer alan siyatik siniri de nadiren de olsa etkileyebilir. Bu etki olursa, yaklaşık 24 saat süren ve sonra geçen, o taraf bacağının yürüme de zorlanma hissi meydana gelebilir.
Sonuç:
Günümüzde pudendal sinir sıkışması ya da pudendal nöralji sorununu %100 teşhis edecek bir test ya da yöntem yoktur.
Elimizde uyguladığımız bütün testler teşhiste olabildiğince en üst düzeyde olasılıkla bu teşhisi koymamızda bize yardımcı olur. Bu bulguların, hikayenin ve şikayetlerin niteliği ile elde ettiğimiz verilerin kriterlerimizi ne derecede tamamladığı bizim teşhisimizde önemlidir. Bunlar şu şekilde sıralanabilir: